Urologie Courlancy , chirurgie robotique & traitement des pathologies urologiques , robot Da Vinci

Cure de jonction pyélo-urétérale par assistance robotique

Imago Média — 2012-05-08T08:43:20Z

Définition du syndrome de jonction pyélo-urétérale

Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale correspond à un rétrécissement au niveau de la jonction entre le bassinet (pyélon) et l'uretère. Il est la plupart du temps congénital.
Cette malformation entraîne une dilatation du bassinet.
Cet obstacle fonctionnel peut rester asymptomatique très longtemps mais il peut également être à l'origine de douleurs lombaires, de pyélonéphrites, et/ou d'une altération de la fonction du rein pouvant aller jusqu'à sa destruction.

Diagnostic d'un syndrome de la jonction pyélo-urétérale

soit le syndrome de jonction est symptomatique (douleurs, infections) alors l'échographie rénale et/ou le scanner abdomino-pelvien confirmeront la dilatation pyélique avec un uretère fin sous-jacent.
soit le syndrome de jonction est asymptomatique alors il s'agira d'une découverte fortuite au cours d'un examen échographique ou scannographie pour une autre pathologie (digestive, gynécologique…)

Dans tous les cas l'examen de référence sera :

La scintigraphie rénale avec test au Lasilix.

Elle permet de vérifier :

si l'obstacle est purement fonctionnel avec une vidange satisfaisante du bassinet après prise d'un diurétique (Lasilix).
si l'obstacle est responsable d'une rétention majeure du traceur dans le bassinet malgré la prise de Lasilix.
si il existe un retentissement sur la fonction du rein.

: Visualisation des reins et de la vessie au cours d'une scintigraphie rénale.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

En fonction du caractère symptomatique/asymptomatique et des résultats de la scintigraphie rénale, l'urologue pourra alors proposer une intervention qui peut se faire par différentes voies d'abord,

soit en chirurgie ouverte par lombotomie sur la pointe de la XII ème côte.
soit en endoscopie (rare car réservée aux récidives)
soit en coelioscopie (avec éventuellement assistance robotique)

Technique opératoire de la pyéloplastie robotique

La durée opératoire varie de 1 à 2 heures.

Pose d'une sonde vésicale pour éviter un reflux d'urine dans les cavités rénales
Dissection du bassinet (pyélon)

: Dissection prudente du pyélon avec la pince prograsp et les ciseaux du robot da Vinci S.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Identification éventuelle d'un vaisseau polaire responsable du rétrécissement.

Résection pyélique

: Résection de la jonction pyélo-urétérale au robot da Vinci S.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Anastomose entre le bassinet et l'uretère

: Réalisation de l'anastomose pyélo-urétérale au points séparés 4/0 en avant de l'artère polaire.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Pose d'une sonde double J avant de terminer l'anastomose.

: Mise en place à l'aide des instruments robotiques d'une sonde JJ.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Mise en place un drain de Redon par un des trocarts (afin d'évacuer les sérosités et surveiller l'étanchéité de la suture)

Suites post opératoires

Durée d'hospitalisation : 4 à 6 jours.
Boissons le lendemain de l'intervention et alimentation à la reprise des gaz.
Ablation de la sonde vésicale avant la sortie.
Eviter les efforts importants pendant 3 semaines.
Ablation de la sonde double J dans 3 à 6 semaines (anesthésie locale ou générale)
Radiographies de contrôle pas avant 3 mois du fait d'une dilatation résiduelle fréquente du bassinet, malgré une vidange correcte.

Complications éventuelles

Problèmes	Traitements
Infection urinaire	Antibiothérapie
Fistule urinaire	Remplacement de la sonde JJ par une sonde urétérale externe
Hémorragie	Transfusion
Plaie d'organes (foie,rate, intestin)	Réparation chirurgicale spécifique
Récidive du rétrécissement	Cure de jonction endoscopique (endopyélothomie)

Dépistage du Cancer de la Prostate

Imago Média — 2011-11-10T09:22:27Z

Recommandations AFU 2009 l(Association Française d'Urologie)

- de 45 à 54 ans : un dépistage organisé pour les groupes à risques.
- de 55 à 69 ans : un dépistage organisé
annuel si le PSA > 1 ng/ml,
tous les 3 ans si PSA < 1 ng/ml
- de 70 à 75 ans : un dépistage individuel proposé au patient qui doit être informé de la maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables.
- après 75 ans : le dépistage n'est pas recommandé.

Références :
Peyromaure M, Beuzeboc P, Salomon L, Richaud P, Coloby P, Malavaud B, et al. Le dépistage du cancer de la prostate en 2009 : analyse du comité de cancérologie de l'Association Française d'Urologie. Prog Urol 2010 ;20:17-23.

2 études ont été publiées en 2009
Etude américaine (PLCO) : 76000 personnes avec un dosage du PSA tous les ans. Il n'y a aucun bénéfice au dépistage mais avec seulement 7 ans de recul.
Etude européenne (ERSPC) qui prenait en compte 160000 personnes avec PSA tous les 4 ans et un suivi de 10 ans, montre qu'il faut dépister 1400 personnes pour éviter un décès. Pour un patient de 61 ans (âge moyen de l'étude), le dépistage va permettre de gagner 10 ans d'espérance de vie.
Ces 2 études contradictoires illustrent la problématique entre une approche « santé publique » et une approche individuelle du dépistage.

Références : Andriole GL, Grubb RL 3rd, Buys SS, Chia D, Church TR, Fouad MN, et al. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial N Engl J Med 2009 ;360:1310-9.

Schroder FH, Hugosson J, Roobol MJ, Tammela TL, Ciatto S, Nelen V, et al. Screening and prostate-cancer mortality in a randomized European study. N Engl J Med 2009 ;360:1320-8.

En 2011, le dépistage systématique et organisé du cancer de la prostate en France n'est pas recommandé par les autorités sanitaires comme l'HAS et l'Institut National du Cancer.

Recommandations AFU 2011 (Association Française d'Urologie)

- Le dépistage organisé est en cours d'évaluation.

Une détection précoce du cancer de la prostate peut être proposée à titre individuel après information objective, pour ne pas méconnaître et laisser évoluer un éventuel cancer agressif.
Certains cancers de la prostate ont par ailleurs un potentiel évolutif très faible et ne justifient pas un traitement agressif.
La détection précoce du cancer de la prostate repose actuellement sur un toucher rectal et un dosage du PSA total dont le rythme de réalisation reste à préciser.
Le dépistage pourrait être recommandé à partir de 45 ans chez les hommes à haut risque de développer un cancer de la prostate : origine afro-antillaise ou antécédent familial (au moins deux cas collatéraux ou de survenue avant 55 ans).
Le bénéfice en termes de survie spécifique est donc démontré chez les hommes de 55 à 69 ans, avec un dosage de PSA tous les 4 ans, au prix d'un risque de sur-traitement de cancers peu évolutifs (Etude ERSPC).
Le dépistage n'est pas recommandé chez les hommes dont l'espérance de vie est estimée < 10 ans en raison d'un âge avancé ou de co-morbidités sévères.

Perspective d'avenir en terme de dépistage ?

Evaluation plus précoce et plus ciblée du risque de développer un cancer de la prostate.

Avant 50 ans :

si le PSA initial < 0,5 ng/ml, ce risque de développer un cancer de la prostate est inférieur à 7,5 % durant les 25 années à venir. - si le PSA initial ≥ 1,5 ng/ml, le risque est x 5 dès les premières années de suivi.

Références :
Tang P, Sun L, Uhlman MA, Robertson CN, Polascik TJ, Albala DM, et al. Initial prostate specific antigen 1.5 ng/ml or greater in men 50 years old or younger predicts higher prostate cancer risk. J Urol 2010 ;183:946-50.

A 60 ans :

si le taux de PSA est < 1 ng/ml, le risque de décéder d'un cancer de la prostate est inférieur à 2 % et devrait conduire à arrêter tout dosage de PSA ultérieur.

Références :
Vikers AJ, Cronin AM, Bjork T, Manjer J, Nilsson PM, Dahlin A, et al. Lifetime risk of death of prostate

Néphrectomie partielle robotique (da Vinci Partial Nephrectomy)

admin — 2011-06-21T08:48:56Z

Les objectifs de la robotique appliquée à la néphrectomie partielle sont de préserver la fonction rénale, limiter la durée du clampage vasculaire, faciliter la suture du rein et diminuer le traumatisme opératoire

Objectifs de la robotique appliquée à la néphrectomie partielle

Préserver la fonction rénale
Limiter la durée du clampage vasculaire
Faciliter la suture du rein
Diminuer le traumatisme opératoire

Vue des bras du robot da Vinci S au cours d'une néphrectomie partielle à Courlancy.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Technique de la néphrectomie partielle robotique

Mise en place des instruments au cours d'une néphrectomie partielle robotique gauche
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

La dissection du pédicule vasculaire est essentielle. Nous réalisons un clampage sélectif artériel qui doit être le court possible.

Chaque minute compte …

Durée ischémie :
<20 min : Pas de lésion
20-30 min : Lésions réversibles
30-40 min : Lésions variables
> 40-50 min : Lésions sévères

La tumeur rénale est soigneusement délimitée puis retirée à l'aide des pinces robotiques.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

La voie excrétrice puis le parenchyme rénal sont suturés de manière très précise.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Collaboration étroite entre le robot et l'aide-opératoire : Exemple de la Néphrectomie partielle robotique

Une fois les instruments robotiques retirés, on place un drain de redon pour 48 heures.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Résultats de la néphrectomie partielle robotique

La néphrectomie partielle robotique : Conclusions

Vue globale d'une néphrectomie partielle robotique droite à Courlancy.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

La néphrectomie partielle robotique est toujours en cours d'évaluation mais elle semble être une technique :

Sûre
On retrouve 1-3% de marges chirurgicales.

Efficace
Elle semble permettre de réduire l'ischémie chaude par rapport à la laparoscopie.

Reproductible
Elle est réalisable par des équipes entraînées

En évaluation constante
Les premières séries ont 6 ans de recul mais seulement 3 ans pour les plus importantes.

Néphrectomie partielle par voie ouverte

admin — 2011-06-21T08:25:29Z

C'est la technique de référence de la chirurgie partielle (European Association of Urology)

Indications

- Electives
Tumeurs T1 avec un rein controlatéral sain
On préférera les tumeurs polaires (supérieures ou inférieures)

Relatives et impératives
Risque d'évolution vers l'insuffisance rénale
Formes héréditaires
Rein unique anatomique ou fonctionnel

Résultats

Les résultats carcinologiques de la néphrectomie partielle sont similaires à ceux de la néphrectomie élargie pour les tumeurs T1a et les tumeurs T1b sélectionnées.

Référence : Becker F et all. Elective néphron sparing surgery should become standard treatment for Small unilatéral rénal cell carcinoma : Long term survival data of 216 patients. Eur Urol 2006 ;49 :308-13.

La survie globale est supérieure en chirurgie partielle comparée à la chirurgie élargie.

Par contre le taux de complications de la chirurgie partielle est supérieur à la néphrectomie totale élargie.

Techniques

Néphrectomie partielle polaire inférieure gauche par lombotomie à Courlancy.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Néphrectomie élargie coelioscopique

admin — 2011-06-21T08:12:30Z

Principes

La néphrectomie par voie laparoscopique (coelioscopie) a été décrite pour la première fois par CLAYMAN en 1991.

Elle peut être réalisée par voie trans-péritonéale (les trocards sont antérieurs) ou bien par voie rétro-péritonéale (les trocards sont latéraux et postérieurs).

Indications

Pour les tumeurs confinées au rein (T1-T2), la plupart des études confirment que la voie laparoscopique permet d'obtenir des résultats oncologiques comparables à la voie ouverte, avec une morbidité moindre.

Référence : Borin JF. Laparoscopique radical nephrectomy : Long-term outcomes. Curr Opin Urol 2008 ;18 :139-44.

Technique

Néphrectomie élargie coelioscopique rétropéritonéale.
Contrôle de l'artère rénale par 3 clips.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Néphrectomie élargie coelioscopique rétropéritonéale.
Contrôle de la veine rénale par agrafes vasculaires.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Néphrectomie élargie coelioscopique rétropéritonéale.
Contrôle de l'uretère par 2 clips.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

Néphrectomie élargie par voie ouverte

admin — 2011-06-21T07:53:46Z

Principes

Les principes de la néphrectomie élargie ont été établis par ROBSON en 1969.
Elle a été longtemps le traitement de référence.
Elle consiste à l'ablation :

du rein
de la graisse péri-rénale
de la surrénale
des ganglions hilaires

Indications

Les tumeurs (T1, T2) où une néphrectomie partielle est jugée techniquement difficile
Les tumeurs du rein localement avancées (T3 )
Les tumeurs avec présence d'un thrombus cave

Voies d'abords chirurgicales

Soit une lombotomie (latérale sur la pointe de la XIéme ou XIIème côte)
Soit une voie sous-costale (plus ou moins horizontale sous le rebord costal)

Néphrectomie élargie gauche par lombotomie sur la XIème côte (Dr Ph. Villena).
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

La tumeur rénale dépasse les 15 cm. Une voie ouverte a donc été retenue.
Photo : Dr Alain Herard / Urologie-courlancy.com

La Promontofixation coelioscopique

admin — 2011-04-12T07:43:32Z

Principe

Cette intervention permet de repositionner la vessie ou le rectum dans une position anatomique naturelle. Le chirurgien retend ainsi la paroi vaginale en interposant un filet synthétique entre la vessie et le vagin en avant, et éventuellement en arrière entre le rectum et le vagin.

Techniques

La durée opératoire est d'environ 1 heure et l'intervention se déroule sous anesthésie générale.
Il s'agit d'une intervention par voie coelioscopique avec mise en place de 4 trocarts par des mini-incisions de 1 cm. Du gaz carbonique est insufflé dans le ventre afin de créer un espace de travail.
En cas de difficultés pendant l'intervention, le chirurgien peut être amené à effectuer une conversion, c'est-à-dire à réaliser une incision abdominale. Une sonde vésicale est posée en début d'intervention.

4 trocarts sont mis en place pour réaliser la promontofixation coelioscopique.
Photo Dr Alain Herard-urologie-courlancy.com

Les plans entre la vessie et le vagin, puis entre le vagin et le rectum sont disséqués afin de pouvoir disposer les prothèses de renfort.

Filet en polypropylène interposé entre vessie et vagin, passé à droite de l'utérus.
Photo Dr Alain Herard-urologie-courlancy.com

Une fois fixé, le ou les filets sont tendus vers le haut et attachés au promontoire au niveau du ligament vertébral antérieur.
Photo Dr Alain Herard-urologie-courlancy.com

Enfin le gaz carbonique est évacué de l'abdomen (exsufflation) puis les mini-incisions sont fermées par le chirurgien.

Suites postopératoires

La durée d'hospitalisation est d'environ 4 jours.
La sonde vésicale est retirée habituellement le 2ème jour après l'intervention.
Si une bandelette sous-urétrale a été posée dans le même temps opératoire du fait d'une incontinence urinaire associée, une mèche vaginale (compresse avec antiseptique) sera alors enlevée le lendemain de l'intervention.
Les fils de suture ou les agrafes sur la peau seront retirés par une infirmière à domicile généralement au 10ème jour post-opératoire. Pendant le mois qui suit l'intervention il est déconseillé d'effectuer des efforts et de porter des charges lourdes afin de ne pas augmenter les pressions dans l'abdomen.
La reprise d'une activité normale se fait au-delà d'un mois. En cas d'hypotonie du sphincter urétral avant l'intervention, le fait de repositionner la vessie dans sa position anatomique peut démasquer une insuffisance du sphincter et entraîner ainsi des fuites à l'effort.
L'interrogatoire et l'examen de la patiente avant la réalisation d'une promontofixation coelioscopique sont donc essentiels et l'on proposera la réalisation d'un bilan urodynamique pré-opératoire en cas de doute sur la qualité du sphincter.
Si un filet a été posé entre le vagin et le rectum, une constipation temporaire avec difficultés à évacuer les selles peut survenir.

Complications

Possibles
Hématome et/ou infection au niveau des orifices de trocart
Hématome intra-abdominal
Infection urinaire nécessitant un traitement par antibiotiques
Dyspareunies (douleurs lors des rapports sexuels)

Rares
Récidive du prolapsus
Apparition d'une fistule urinaire
Migration de la prothèse dans la vessie
Ulcération de la paroi antérieure du vagin
Infection prothétique ou intolérance pouvant nécessiter l'ablation du matériel

La Sonde double J (JJ)

admin — 2010-11-04T07:56:41Z

La sonde double J (ou « JJ ») est une sonde interne auto-statique placée entre le rein et la vessie par voie endoscopique, permettant à l'urine de s'écouler librement et de lever une obstruction de l'uretère.
Ce cathéter en plastique souple (polyuréthane ou silicone) possède à ses 2 extrémités des courbures lui permettant de se maintenir entre les cavités rénales (extrémité supérieure) et la vessie (extrémité inférieure).

Principe

Extrémité supérieure d'une sonde en double J, A. Herard, Urologie-courlancy.com

Ce cathéter en plastique souple (polyuréthane ou silicone) possède à ses 2 extrémités des courbures lui permettant de se maintenir entre les cavités rénales (extrémité supérieure) et la vessie (extrémité inférieure).

Indications de la sonde JJ

La sonde en "double J" est utilisée chaque fois que l'on veut assurer la liberté du passage de l'urine du rein vers la vessie de façon préventive, curative ou palliative :
- en cas d'obstruction de l'uretère par un calcul responsable d'une colique néphrétique.
- en prévention avant une lithotritie extra-corporelle afin d'éviter un empierrement de l'uretère par les fragments lithiasiques.
- en cas d'intervention chirurgicale pelvienne compliquée (urologique, digestive, gynécologique)
- en cas de compression extrinsèque de l'uretère (tumeur, fibrose…) 

Mise en place

Anesthésie :

La sonde est habituellement mise en place sous anesthésie générale ou bien sous anesthésie loco-régionale (rachi-anesthésie ou péridurale).

D'après Urologie illustrée, guide à l'intention des patients, A. Loualalen, Schering

Voies d'abord :

La sonde est mise en place :
- soit par les voies naturelles au cours d'une cystoscopie et sous contrôle radiologique (amplificateur de brillance).

Vue radioscopique de l'extrémité rénale d'une sonde en double J, A. Herard, Urologie-courlancy.com

- soit par voie percutanée après ponction du rein (néphrostomie) et également sous contrôle radiologique.

Durée :

La sonde est gardée de quelques jours à quelques mois selon les cas et selon les indications du chirurgien urologue.
Une sonde retirée trop tôt peut ne pas avoir eu le temps d'être « efficace ».

Une sonde gardée trop longtemps, peut se calcifier et s'obstruer.

Effets indésirables et conseils

Conséquences de la JJ	Conseils
Envies d'uriner plus fréquentes	Anticholinergiques
Douleurs lombaires à la miction	Uriner sans pousser Antalgiques mineurs
Gêne vésicale	Anti-spasmodiques
Urines sanglantes	Boire 1,5 l par jour Eviter les efforts importants

Retrait de la sonde double J

L'ablation de la sonde se fait généralement en consultation externe par une cystoscopie sous anesthésie locale de l'urètre (gel anesthésiant).
L'ablation de cette sonde est donc indolore et rapide (< 5 minutes).

D'après Urologie illustrée, guide à l'intention des patients, A. Loualalen, Schering

Surveillance active du cancer de la prostate

admin — 2010-06-21T08:07:45Z

Le diagnostic d'un cancer de la prostate ne signifie pas obligatoirement traitement de celui-ci en particulier dans les formes dites latentes qui ne modifient pas la survie globale des sujets.
La surveillance active peut être envisagée pour les cancers prostatiques à faible risque évolutif.
Toute la difficulté est de repérer ces formes latentes à évolution lente mais aussi de caractériser les situations qui nécessitent un traitement actif définitif.

Critères de sélection pour une surveillance active

Hommes ayant une espérance de vie < 10 ans
Information et adhésion du patient
PSA initial < 10 ng/ml
Faible évolutivité (temps de doublement du PSA > 3ans)
Stade clinique localisé (stade tumoral T1c, T2a)
Bas grade (grade < 3) et de score de Gleason < 7
Faible volume tumoral (aucune carotte n'ayant plus de 3mm de tissu néoplasique)

Modalités de la surveillance active

Toucher rectal et PSA tous les 6 mois
Biopsies prostatiques itératives à 3 mois puis tous les ans

Résultats actuels des études de surveillance active

Etude Klotz – 2005 / Toronto

Points positifs :
Survie globale à 8 ans de 85%
66 % de non traitement à 64 mois de suivi médian

Limites des critères d'inclusion :
58% des patients ayant nécessité un traitement actif (prostatectomie) avaient une atteinte loco-régionale (pT3)
8% avaient une atteinte ganglionnaire (pN+)

Conclusion

La surveillance active des cancers latents permet de limiter le risque de surtraitement induit par le dépistage et représente une alternative au traitement actif des formes localisées à la condition d'un strict respect des modalités de surveillance.

Référence :
Klotz L. Active surveillance for prostate cancer : for whom ? J Clin Oncol 2005 ; 23 : 8165-9.

Prostatectomie radicale robotisée (Robot da Vinci S)

admin — 2010-03-12T14:34:35Z

PROSTATECTOMIE RADICALE ROBOTISÉE (Robot da Vinci S)

Dr J.P. Amory, Dr P. Villena, Dr A. Herard

Avant l'intervention

- Entrée à la clinique en fin d'après-midi en rapportant votre IRM et/ou Scanner.
- Accueil et prise en charge par une des infirmières du service .
- Préparation cutanée (rasage, douche bétadinée).
- Préparation digestive (repas léger, purge avec 2 litres de COLOPEG).
- Horaire de l'intervention confirmé lors du passage l'anesthésiste.

L'intervention

- Anesthésie générale, décubitus dorsal (allongé sur le dos), les bras le long du corps.
- Une perfusion permet le passage intra-veineux des différentes médications (produits anesthésiques, antalgiques, antibiotiques).
- Position de Trendlenburg (les jambes sont surélevées par rapport à la tête).
- 5 incisions de 8 à 10 mm au niveau de l'abdomen pour l'introduction des micro-instruments.
- Le robot da Vinci S ne peut pas être programmé à l'avance. Il effectue en temps réel, avec une précision accrue, les ordres donnés par le chirurgien.
- L'intervention qui consiste en l'ablation totale de la prostate et des vésicules séminales peut durer de 3 à 5 heures .
- Une préservation ou non des nerfs érecteurs a été décidée lors des consultations antérieures.
- Ceci peut être modifié au cours de l'intervention, en fonction des constatations chirurgicales.
- Une sonde de Foley qui permet la vidange de la vessie est posée en fin d'intervention.
- Un drain de Redon permet le drainage du pelvis.

Aprés l'intervention

- Le soir de votre intervention vous resterez à jeûn.
- Des antalgiques vous seront délivrés par voie veineuse puis secondairement par voie orale.
- Le drain de Redon est habituellement retiré au bout de 2 à 3 jours.
- Une radiographie (cystographie) entre le 4ème et le 5ème jour permet de vérifier l'étanchéité entre l'urètre et la vessie.
- Vous pourrez éventuellement rentrer à domicile avec votre sonde (pour quelques jours supplémentaires) si la cicatrisation n'est pas totalement acquise. L'infirmière vous montrera alors comment fixer le sac collecteur à la jambe et vous serez reconvoqué pour l'ablation de la sonde.
- Vous quitterez le service avec une prescription d'anticoagulants pendant 7 à 10 jours.
- Une consultation post-opératoire est prévue à 6 semaines pour la suite de la prise en charge.

En cas de problèmes :

Secrétariat d'Urologie : 03.26.77.20.90
Urgences Polyclinique Courlancy : 03.26.77.26.78

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